上海虹桥T2号航站楼发生高坠事故1人重伤事故已查明

  上海闵行“合肥凯和通信工程有限公司2024.12.19高处坠落重伤事故”调查报告

  2024年12月19日1时许，闵行区虹桥T2号航站楼B1层近地铁10号线闸机处发生一起高处坠落事故,造成一人重伤。

  事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等有关规定法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员受伤或死亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理解决的建议与防范整改建议。现将情况报告如下：

  经调查认定，上海闵行“合肥凯和通信工程有限公司2024.12.19高处坠落重伤事故”是一起生产安全责任事故。

  中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司，注册地：上海市静安区共和新路3201号705室；法定代表人：徐有乾；公司类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于2008年10月24日成立，营业范围为接收隶属企业委托，办理相关业务。

  合肥凯和通信工程有限公司，注册地：合肥市包河区繁华大道6525号格林雅地小区A栋1410号；法定代表人：潘明月；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2015年3月24日成立，营业范围包括通讯工程设计与施工、安全防范工程安装等。

  2024年12月15日，中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司与合肥凯和通信工程有限公司签订《施工协议》《施工安全协议》。根据施工协议约定，由合肥凯和通信工程有限公司配合中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司进行市域铁路虹桥T2航站楼轨道交通摄像机改移临时工程（协议期限自2024年12月15日至2024年12月26日止）；根据安全协议约定，明确双方的安全生产责任和义务（安全协议未设定期限）。

  2024年12月18日22时30分许，合肥凯和通信工程有限公司班组长秦西良、安全员尹纯宇带领作业人员何亚辉等人至闵行区虹桥T2号航站楼B1层近地铁10号线闸机处对上方吊顶处的摄像机进行改移作业。到达现场后，秦西良、尹纯宇安排该公司作业人员在现场搭建了简易钢制脚手架（长1.8米，宽0.95米，高1.9米），随后，秦西良带领部分作业人员去其他点位作业，尹纯宇和何亚辉继续留在该点位进行摄像机改移作业。尹纯宇负责现场安全监护，何亚辉（当时佩戴安全帽、安全带，挂有安全绳，持有高处作业证）登上脚手架进入B1层通道吊顶检修口进行排线和安装摄像机支架。次日1时许，何亚辉在该通道吊顶内移动时不慎坠落至地面（距地面落差约5米）。

  事故发生后，秦西良即拨打120求救。120急救车到达后将何亚辉送往上海市同仁医院进行救治。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

  何亚辉，男，34岁，公民身份号码略，安徽人。根据上海市同仁医院出具的急症记录为创伤性脑疝、多处骨折。根据司法鉴定意见何亚辉伤害程度为重伤。

  经现场勘查，事故现场位于闵行区虹桥T2号航站楼B1层通道近地铁10号线闸机处。该处有一简易钢制脚手架（长1.8米，宽0.95米，高1.9米），通道吊顶距地面落差约5米。现场无视频监控。

  经调查认定，事故的直接原因为何亚辉在B1层通道近地铁10号线闸机处吊顶内管道上移动时未采取比较有效的安全保护措施，不慎坠落至地面受伤。具体分析如下：

  1.经调查，事发时何亚辉作业内容是在虹桥T2号航站楼B1层通道近地铁10号线闸机处吊顶检修口内进行排线和摄像机支架安装作业，该作业面距地面落差约5米，该作业属高处作业。

  3.经调查，事发时何亚辉虽已佩戴安全帽、安全带，但其在通道吊顶内高处作业移动过程中未将安全绳挂钩进行挂点固定，不慎发生坠落。

  4.经调查，何亚辉于2024年12月15日至12月18日期间在中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司完成“建筑施工公司职工三级安全教育”。

  5.经调查，中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司制定的《T2航站楼摄像机改移实施工程的方案》第7.2.2条针对性的安全措施第（九）项规定“作业人员安全带高挂低用，并固定在稳定可靠的支撑点上，采用一步一扣安全带，两根安全绳交替挂设的方式在吊顶内移动”。经调查，事发当日合肥凯和通信工程有限公司安全员尹纯宇虽已对该公司登高工班组（含何亚辉）进行了班组安全技术交底，但该安全技术交底内容未包含实施工程的方案中规定的“第7.2.2条针对性的安全措施”相关内容。

  6.经调查，事发当日合肥凯和通信工程有限公司原作业计划作业内容非事发摄像头改移作业，因原计划作业点位事发当日没有办法进行作业，故合肥凯和通信工程有限公司班组长秦西良、安全员尹纯宇临时决定组织作业人员至B1层近地铁10号线闸机处进行摄像机改移作业。合肥凯和通信工程有限公司未将临时变动的作业内容向中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司报备。

  1.合肥凯和通信工程有限公司班组长秦西良，未有效落实作业现场的安全管理工作。

  2.合肥凯和通信工程有限公司安全员尹纯宇，安全技术交底不到位，未督促作业人员严格落实安全保护措施，未及时有效地发现和制止作业人员的违规行为。

  3.合肥凯和通信工程有限公司未落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理不力，未将作业内容向实施工程单位进行提前报备，对作业人员安全教育培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

  4.中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司制定的《T2航站楼摄像机改移实施工程的方案》存在缺陷，该吊顶内作业难度较大，针对性安全措施无法确保作业人员在吊顶内移动作业的安全。

  合肥凯和通信工程有限公司未落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理不力，未向实施工程单位将作业内容做提前报备，对作业人员安全教育培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任。

  1.秦西良，男，47岁，公民身份号码略，合肥凯和通信工程有限公司班组长，未有效落实作业现场的安全管理工作。对本起事故发生负有责任。

  建议合肥凯和通信工程有限公司根据本单位的相关规定对其做处理，并将处理结果报区应急局。

  2.尹纯宇，男，44岁，公民身份号码略，合肥凯和通信工程有限公司安全员，安全技术交底不到位，未督促作业人员严格落实安全保护措施，未及时有效地发现和制止作业人员的违反相关规定的行为。对本起事故发生负有责任。

  建议合肥凯和通信工程有限公司根据本单位的相关规定对其做处理，并将处理结果报区应急局。

  3.何亚辉，男，合肥凯和通信工程有限公司作业人员，在B1层通道近地铁10号线闸机处吊顶内管道上移动时未采取比较有效的安全保护措施，不慎坠落至地面受伤。对本起事故发生负有责任。

  建议合肥凯和通信工程有限公司根据本单位的相关规定对其做处理，并将处理结果报区应急局。

  中铁四局集团电气化工程有限公司上海分公司制定的《T2航站楼摄像机改移实施工程的方案》存在缺陷，该吊顶内作业难度较大，针对性安全措施无法确保作业人员在吊顶内移动作业的安全。

  要认真吸取事故教训，严格根据总包单位制定的相关管理规定进行实施工程作业报备，提高作业前安全技术交底针对性，加大对作业人员的安全生产教育和培训，消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

  要全面落实安全生产主体责任，科学、严谨制定各类实施工程的方案，加强对施工现场的安全管理，消除生产安全事故隐患，防范再次发生事故。

  上海闵行“合肥凯和通信工程有限公司2024.12.19高处坠落重伤事故”调查组

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